PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI VERIFICA DEL PROGETTO PRELIMINARE, DEFINITIVO, ESECUTIVO RELATIVO AI LAVORI DI “REALIZZAZIONE DI UNO STUDENTATO DIFFUSO IN LOCALITA’ SAN LORENZO A SASSARI, MEDIANTE L'USO DI MATERIALI E TECNICHE A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE DURANTE L'INTERO CICLO DI VITA DELL'OPERA, IN CONFORMITÀ AL DECRETO DEL MINISTERO DELL'AMBIENTE 24/12/2015, PUBBLICATO NELLA G.U. N. 16 DEL 21/01/16.
Importo complessivo dei servizi a base d’asta: € 270.104,52 (al netto di IVA e cassa previdenziale) – CUP D81F07000060009 CIG 69954468A7.
Scadenza offerte 10/04/2017 - Gara del 13/04/2017

MODELLO 2
PROPOSTA Gruppo di Lavoro di Verifica
dichiarazione d’impegno COMPONENTI
(artt. 7.2. e 8.1, Disciplinare)
 (art. 46,  D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL ______________________________________
RESIDENTE A ____________________IN VIA/PIAZZA _________________________________________
IN QUALITA’ di  RAPPRESENTANTE LEGALE  ______________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ______________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________________

DICHIARA ED ATTESTA
1) Di dedicare allo svolgimento del servizio di verifica le figure professionali indicate nel riquadro che segue con la specifica delle relative funzioni. 

Il team minimo si compone di 3 (tre) unità, come precisato nel Disciplinare di gara, e dovrà essere costituita almeno dalle seguenti figure professionali:

ATTIVITÀ	FIGURE PROFESSIONALI	
Verifica progettazione strutture, profili geotecnici, idraulici, ecc.	n. 1 ingegnere 	
Verifica progettazione impianti	n. 1 ingegnere 	
Verifica progettazione edilizia, architettonica, studio urbanistico, profili ambientali, ecc.	n. 1 architetto/ingegnere	

ATTENZIONE: ognuno dei professionisti indicati dovrà apporre la propria firma accanto all’indicazione del proprio nominativo

dichiarazione d’impegno COMPONENTI 
i componenti del Gruppo di Lavoro di Verifica
DICHIARANO
di accettare lo svolgimento della prestazione e di non partecipare in alcuno dei Gruppi di Lavoro di Verifica indicati dagli altri operatori economici. 	
COGNOME E NOME	RUOLO E FUNZIONI NELL’INCARICO	FIRMA	

			

DICHIARA INOLTRE
inTEGRAZIONE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE 
di indicare in qualità di RESPONSABILE DELL’INTEGRAZIONE TRA LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, tra i componenti della Struttura operativa l’Ing.
_______________________________________________________________________
abilitato all’esercizio della professione da almeno dieci anni ed iscritto al relativo albo professionale
Si precisa, inoltre quanto segue, per ogni componente del Gruppo di Lavoro:
1.	ingegnere 
(VERIFICA PROGETTAZIONE STRUTTURE)
nominativo _____________________________________________________________________
luogo e data di nascita, ____________________________________________________________
Iscritto all’Ordine professionale degli Ingegneri di ____________ al n. __________in data_________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente con STATUS di
•	Dipendente di ___________________________________
•	Consulente su base annua___________________________
•	Socio attivo di ____________________________________

2.	ingegnere 
(VERIFICA PROGETTAZIONE IMPIANTI)
nominativo _____________________________________________________________________
luogo e data di nascita, ____________________________________________________________
Iscritto all’Ordine professionale degli Ingegneri di _____________ al n. __________in data________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente con STATUS di
•	Dipendente di ___________________________________
•	Consulente su base annua___________________________
•	Socio attivo di ____________________________________

3.	ARCHITETTO / ingegnere 
(VERIFICA PROGETTAZIONE EDILIZIA, SOLUZIONI ARCHITETTONICHE E STUDIO URBANISTICO, PROFILI AMBIENTALI, ecc.)
nominativo _____________________________________________________________________
luogo e data di nascita, ____________________________________________________________
Iscritto all’Ordie professionale degli Ingegneri di _____________ al n. __________in data_________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO 
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente con STATUS di
•	Dipendente di ___________________________________
•	Consulente su base annua___________________________
•	Socio attivo di ____________________________________

4.	 (EVENTUALE/I ALTRI PROFESSIONISTI)
Nominativo __________________________________________________________________
Luogo e data di nascita, ________________________________________________________
Iscritto all’albo/Ordine dei _________________________ al n. __________in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente con STATUS di         
•	Dipendente di ___________________________________
•	Collaboratore a progetto di__________________________
•	Consulente su base annua___________________________
•	Socio attivo di ____________________________________
DATA __________________
IL DICHIARANTE
________________________