PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI VERIFICA DEL PROGETTO PRELIMINARE, DEFINITIVO, ESECUTIVO DEI LAVORI DI “REALIZZAZIONE DI UNO STUDENTATO DIFFUSO IN LOCALITA’ SAN LORENZO A SASSARI, MEDIANTE L'USO DI MATERIALI E TECNICHE A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE DURANTE L'INTERO CICLO DI VITA DELL'OPERA, IN CONFORMITÀ AL DECRETO DEL MINISTERO DELL'AMBIENTE 24/12/2015, PUBBLICATO NELLA G.U. N. 16 DEL 21/01/16.
Importo complessivo dei servizi a base d’asta: € 270.104,52 (al netto di IVA e cassa previdenziale) – CUP D81F07000060009 CIG 69954468A7.
Scadenza offerte 10/04/2017 - Gara del 13/04/2017
MODELLO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
 (art. 8.1, Disciplinare)
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL ______________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA _________________________________________
IN QUALITA’ di  RAPPRESENTANTE LEGALE  _________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO __________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL __________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. __________________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA INDICATI IN OGGETTO. A TAL FINE 
DICHIARA
I.	CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE (liberi professionisti singoli o associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili), e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016
•	LIBERO PROFESSIONISTA ASSOCIATO NELLE FORME DI LEGGE DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016
•	SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016
•	SOCIETA’ DI INGEGNERIA DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. C), D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. F), D.LGS. 50/2016
•	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I  SERVIZI PER I CONSORZIATI;
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI) AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati  esecutori dovranno presentare, a pena di esclusione, il DGUE e, se del caso, i Modelli 3 e 3-bis:
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•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C. / GEIE DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C.  / GEIE, DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 74200000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 74874000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi).
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•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 74200000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 74874000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi).
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E inoltre, di essere, ai sensi dell’art. 1 del Regolamento CEE n. 800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	MICRO IMPRESA ________________________________________________________________
•	PICCOLA IMPRESA _______________________________________________________________
•	MEDIA IMPRESA ________________________________________________________________

ELEZIONE DI DOMICILIO  
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
PEC _______________________________________________________________________________
E-MAIL______________________________________________________________________________
FAX ATTIVO__________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ________________________________________

Data ______________________ 	
IL DICHIARANTE
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