•	All’Ente Regionale per il diritto allo Studio Universitario (E.R.S.U.) di Sassari
PEC: affarigenerali@pec.ersusassari.it
OGGETTO:	Lavori di realizzazione di uno studentato diffuso in località “San Lorenzo” a Sassari - CUP D81F07000060009 – Indagine di mercato per l'affidamento dell'incarico di supporto tecnico amministrativo al Responsabile Unico del Procedimento da espletarsi nel Mercato Elettronico della Regione Sardegna (SardegnaCAT).
manifestazione di interesse / richiesta di INVITO alla procedura di gara
(artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________ il _________________________________ residente in ____________________________________________ Prov. _______ CAP ________ Via/Piazza ___________________________________________________________ Tel. ________________________ , Fax. _____________________ , e-mail ________________________________________________________ 
in qualità di (barrare il caso che ricorre):
[ ]	professionista singolo,
[ ]	rappresentante di professionisti associati (studio associato avente la seguente denominazione “_____
___________________________________________________” Partita IVA ______________________ sede legale in ___________________________________________ prov. _______________ Via/Piazza _________________________________________ n. _______ , Tel. ________________________ , Fax. _____________________ , e-mail _______________________________________________________ )
il quale formula la presente richiesta come “professionista associato” unitamente ai soggetti sotto elencati che sottoscrivono TUTTI in calce la presente richiesta:
	Nome e Cognome	Qualifica professionale	Codice fiscale	
1				
2				
3				
4				
[ ]	legale rappresentante di (barrare il caso che ricorre):
	 società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b), D.Lgs n. 50/2016) 
	 società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. c), D.Lgs n. 50/2016)
 consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. f), D.Lgs n. 50/2016)
	avente la seguente denominazione/ragione sociale “_________________________________________
____________________________” Partita IVA _______________________________ sede legale in __ _________________________ prov. _______________ Via/Piazza _____________________________ n. _______ , Tel. __________________ , Fax. _____________________ , e-mail ___________________
[ ]	professionista mandatario o legale rappresentante dell’operatore mandatario del raggruppamento temporaneo di operatori economici (art. 46, comma 1, lett. e), D.Lgs n. 50/2016) (barrare il caso che ricorre)
 già costituito 
 non ancora costituito 
composto dai soggetti sotto elencati che, in caso di raggruppamento non ancora costituito, sottoscrivono TUTTI in calce la presente richiesta:
		Denominazione	Codice fiscale o partita IVA	Tipologia fra quelle indicate all’art. 46, comma 1, D.Lgs n. 50/2016 (es. professionista singolo)	
Mandatario				
Mandante				
Mandante				
Mandante				
[ ]	altro (specificare: es. prestatore di servizi di cui all’art. 46, comma 1, lett. d), D.Lgs n. 50/2016): ______
	____________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata di cui all’art. 36, comma 2, lettera b) del D.Lgs 18 aprile 2016 n. 50 per l’affidamento dell'incarico di supporto tecnico amministrativo al Responsabile Unico del Pprocedimento nell’ambito dei lavori di realizzazione di uno studentato diffuso in località “San Lorenzo” a Sassari - CUP D81F07000060009. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, con consapevolezza delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni che configurano motivi di esclusione dalle procedure di affidamento di pubblici contratti ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016, che non sussistono le condizioni ostative di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs n. 165/2001 o di cui all’art. 35 del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90 convertito con modificazioni dalla Legge 11 agosto 2014, n. 114, che non è/sono incorso/i, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione, che non ricopre/ricoprono né ha/hanno ricoperto il ruolo di progettista e direttore dei lavori per i lavori cui è riferito il servizio in oggetto;
•	di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale di cui al punto 4, lettera C, dell'Avviso in coerenza con la natura giuridica dell’operatore che parteciperà alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto;
•	di essere in possesso delle capacità tecniche e professionali di cui al punto 4, lettera D, dell'Avviso;
•	di essere abilitato al Mercato Elettronico della Regione Sardegna SardegnaCAT per la seguente categoria merceologica secondo quanto specificato al proposito al punto 4 dell’Avviso:
AP30AG23 - SERVIZI SPECIALI - SERVIZI DI SUPPORTO ESTERNO AL RUP - Seconda Fascia: Servizi di importo superiore a € 40.000,00 ed inferiore a € 100.000,00; 
•	di accettare che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di indagine siano inviate al seguente indirizzo PEC _________________________________;
•	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs n. 196/2003 ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse;
in caso di PROFESSIONISTI ASSOCIATI, tutti i professionisti altresì DICHIARANO
•	di manifestare interesse all’affidamento del servizio in oggetto in regime di professionisti associati, conferendo al “rappresentante” indicato nella presente richiesta la rappresentanza nei confronti dell’E.R.S.U.;
•	di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “rappresentante” nella presente richiesta;
in caso di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, tutti i componenti il raggruppamento altresì DICHIARANO
•	di manifestare interesse all’affidamento del servizio in oggetto in regime di raggruppamento temporaneo, conferendo al “mandatario” indicato nella presente richiesta la rappresentanza nei confronti dell’E.R.S.U.;
•	di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “mandatario” nella presente richiesta.
Luogo e data_________________________				
										IL DICHIARANTE
									_____________________________
in caso di PROFESSIONISTI ASSOCIATI1
Per il professionista	____________________________________		______________________________
	(nome e cognome del professionista)			(firma del professionista)
Per il professionista	____________________________________		______________________________
	(nome e cognome del professionista)			(firma del professionista)
Per il professionista	____________________________________		______________________________
	(nome e cognome del professionista)			(firma del professionista)
Per il professionista	____________________________________		______________________________
	(nome e cognome del professionista)			(firma del professionista)
in caso di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO1
Per l’operatore mandante	______________________________		________________________________
		(denominazione dell’operatore)		(firma del legale rappresentante)
Per l’operatore mandante	______________________________		________________________________
		(denominazione dell’operatore)		(firma del legale rappresentante)
Per l’operatore mandante	______________________________		________________________________
		(denominazione dell’operatore)		(firma del legale rappresentante)