DICHIARAZIONE INTEGRATIVA
(paragrafo 13.7 disciplinare di gara)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ___________________ il ___/___/_______ residente in __________________________ Via/Piazza ______________________________________ n. civico _____ in qualità di (barrare la casella d’interesse): 
•	Legale rappresentante
•	Procuratore
dell’operatore economico ______________________________________ (indicare l’esatta ragione sociale), Partita IVA ____________________________________________, con sede legale in ____________________________ via/piazza _____________________________________ n. civico _____________ c.a.p. _________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi,
DICHIARA
1.	che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 con riguardo ai quali deve essere verificata l’assenza di motivi di esclusione di cui allo stesso predetto art. 80, commi 1 e 2, del D.Lgs n. 50/2016 sono quelli di seguito indicati con le relative generalità e posizioni:
Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice fiscale	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	

				

				

2.	che con riguardo ai soggetti sopra elencati (selezionare una delle due opzioni di interesse)
•	non sussiste il motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, lettera b-bis), del Codice ovvero condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
oppure
•	sono state pronunciate sentenze definitive di condanna o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale o sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile e precisamente:
Nome e Cognome	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	Condanne penali
(Indicare la data della condanna, gli estremi del provvedimento e l’Autorità che lo ha emesso)	

			
Tuttavia sussistono le circostanze e/o sono state poste in essere le misure di cui all’art. 80, commi 3 e 7, del D.Lgs n. 50/2016 di seguito descritte e debitamente documentate (descrivere sinteticamente le circostanze e/o le misure adottate):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	che non sono state presentate nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis), del Codice);
4.	che non vi è stata iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lettera f-ter), del Codice);
5.	che l’offerta presentata è remunerativa, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri tutti inerenti la fornitura compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione,
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura sia sulla determinazione della propria offerta;
6.	di accettare espressamente le prescrizioni contenute nel Patto di integrità approvato con Deliberazione della Giunta Regionale della Regione autonoma della Sardegna n. 30/16 del 16/06/2015 e allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L. n. 190/2012);
7.	di accettare espressamente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto ed allegati “Elenco delle Referenze” e “Caratteristiche dei prodotti” e nella documentazione di gara tutta elencata nelle premesse del predetto disciplinare.
Luogo e data ____________________
IL DICHIARANTE
(firmato digitalmente)