DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(paragrafo 13.1 disciplinare di gara)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL ______________________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente e compilare i campi corrispondenti)
 RAPPRESENTANTE LEGALE
 PROCURATORE, tale qualificandosi ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, in forza dell’atto di conferimento della procura allegato in copia alla presente domanda di partecipazione (indicare di seguito gli estremi dell’atto di conferimento della procura e i contenuti del potere conferito) _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________
SEDE LEGALE (indirizzo, comune, c.a.p.) _____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (indirizzo, comune, c.a.p.) __________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DELLA FORNITURA DI PRODOTTI ALIMENTARI VARI PER IL SERVIZIO ISTITUZIONALE DI RISTORAZIONE IN FAVORE DELLA POPOLAZIONE STUDENTESCA UNIVERSITARIA DELL’ENTE REGIONALE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO DI SASSARI DERIVANTI DA PROCESSI DI PRODUZIONE A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE IN APPLICAZIONE DEI CRITERI AMBIENTALI MINIMI APPROVATI CON IL D.M. AMBIENTE DEL 25/07/2011 PUBBLICATO SULLA GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA – SERIE GENERALE N. 220 DEL 21/09/2011 (ALLEGATO 1).
A TAL FINE, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE è LA SEGUENTE (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà INDIVIDUALE e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORI INDIVIDUALI, ARTIGIANI, SOCIETÀ, SOCIETÀ COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. a), DEL D.LGS N. 50/2016,
•	CONSORZIO FRA società COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ______________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio), 
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. c), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà PLURISOGGETTIVA e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO / MANDATARIO DI  COSTITUITO  COSTITUENDO (barrare il riquadro del caso ricorrente) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“operatore economico con idoneità plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
a.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica,
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE con SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE dotato di potere di rappresentanza (art. 3, comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
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oppure
b.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE priva di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE con potere di rappresentanza (art. 3, c comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
oppure
c.	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
•	MANDATARIO di  COSTITUITA  COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
 [POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)]
DICHIARA
l’indirizzo di posta elettronica certificata cui è autorizzato l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura
PEC __________________________________________________________________________________________
[EVENTUALE POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 93, COMMA 7, DEL D.LGS N. 50/2016 AL FINE DI BENEFICIARE DELLA RIDUZIONE DELL’IMPORTO DELLA GARANZIA PROVVISORIA (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti)]
□	INTENDE beneficiare della riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria, secondo quanto consentito dall’art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016, nella misura percentuale del ______ in quanto è in possesso delle certificazioni del sistema di qualità, delle certificazioni ambientali e/o degli altri requisiti prescritti al predetto art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016 di cui indica a seguire gli estremi: _________
______________________________________________________________________________________;
□	NON INTENDE beneficiare di alcuna riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria.
[POSSESSO DELL’AUTORIZZAZIONE DI CUI AL D.M. ECONOMIA E FINANZE 14 DICEMBRE 2010 (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti solo nel caso in cui l’operatore concorrente abbia sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001)]
□	DICHIARA di essere in possesso dell'autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi del provvedimento di autorizzazione: ________________________________________
□	DICHIARA che è in corso il procedimento per il rilascio dell'autorizzazione di cui al Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi della domanda indirizzata al Ministero dell'economia e delle finanze concernente il provvedimento di autorizzazione: _________________________________________________________________________
[TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI] 
DICHIARA di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________	
IL DICHIARANTE
(firmato digitalmente)