DICHIARAZIONE INTEGRATIVA
(paragrafo 12, lett. C., Lettera di invito)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ___________________ il ___/___/_______ Codice fiscale ____________________________________ residente in ______________________________ Via/Piazza ______________________________________ n. civico _____ in qualità di legale rappresentante dell’operatore _____________________________________________________________________________ (indicare nome e cognome o denominazione dell’operatore per conto del quale è resa la dichiarazione), Partita IVA ________________________________________, con sede legale in ____________________________ via/piazza _________________________________________________________ n. civico _________ c.a.p. _________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi,
DICHIARA
1.	di non ricoprire o non aver ricoperto e di impegnarsi a non ricoprire il ruolo di progettista e direttore dei lavori per i lavori cui è riferito il servizio oggetto dell’appalto;
2.	che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 [titolare o direttore tecnico nel caso di impresa individuale; socio o direttore tecnico nel caso di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, in caso di altro tipo di società o consorzio] con riguardo ai quali deve essere verificata l’assenza di motivi di esclusione di cui allo stesso predetto art. 80, commi 1 e 2, del D.Lgs n. 50/2016 sono quelli di seguito indicati con le relative generalità e posizioni:
SOGGETTI ATTUALMENTE IN CARICA
Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice fiscale	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	

				

SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL’ANNO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DELLA GARA
Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice fiscale	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	

				

3.	che con riguardo ai soggetti sopra elencati (selezionare una delle due opzioni di interesse)
•	non sussiste il motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, lettera b-bis), del D.Lgs n. 50/2016 ovvero condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
oppure
•	sono state pronunciate sentenze definitive di condanna o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale o sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile e precisamente:
Nome e Cognome	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	Condanne penali
(Indicare la data della condanna, gli estremi del provvedimento e l’Autorità che lo ha emesso)	

			
Tuttavia sussistono le circostanze e/o sono state poste in essere le misure di cui all’art. 80, commi 3 e 7, del D.Lgs n. 50/2016 di seguito descritte e debitamente documentate (descrivere sinteticamente le circostanze e/o le misure adottate):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.	che non sono state presentate nella procedura di gara in corso documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis), del D.Lgs n. 50/2016);
5.	che non vi è stata iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara (art. 80, comma 5, lettera f-ter), del D.Lgs n. 50/2016); 
6.	che l’offerta presentata è remunerativa, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri tutti inerenti il servizio compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione,
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio sia sulla determinazione della propria offerta;
7.	di accettare espressamente le prescrizioni contenute nel Patto di integrità approvato con Deliberazione della Giunta Regionale della Regione autonoma della Sardegna n. 30/16 del 16/06/2015 e allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L. n. 190/2012);
8.	di accettare espressamente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella Lettera di invito a procedura negoziata ed allegati e nella documentazione di gara tutta elencata nelle premesse della stessa Lettera;
9.	che è a conoscenza che, nel caso di aggiudicazione, ai fini dell’affidamento delle prestazioni oggetto della gara è obbligato a comprovare il possesso dei requisiti speciali richiesti al paragrafo 4 della Lettera di invito entro il termine di 10 (dieci) giorni naturali e consecutivi dalla data di richiesta di trasmissione  della documentazione probatoria;
10.	che si impegna a mantenere l’offerta valida e vincolante per giorni 180 (centottanta) dal termine ultimo stabilito per la presentazione;
11.	che è a conoscenza di tutte le norme e relativi obblighi comportamentali contenuti nel Codice di comportamento dei dipendenti pubblici emanato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 e nel Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Società partecipate approvato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 3/7 del 31/01/2014, disponibile sul sito istituzionale http://www.regione.sardegna.it/ e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;    
12.	(Dichiarazione eventuale: barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti solo nel caso in cui l’operatore abbia sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001)
•	di essere in possesso dell'autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi del provvedimento di autorizzazione: ______________________________________
•	è in corso il procedimento per il rilascio dell'autorizzazione di cui al Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi della domanda indirizzata al Ministero dell'economia e delle finanze concernente il provvedimento di autorizzazione: ________________________________________________________
13.	che si impegna, in caso di esercizio del diritto di accesso agli atti ai sensi dell’art. 53 del D.Lgs n. 50/2016, a non divulgare la documentazione acquisita e i dati, di qualsiasi natura, e a utilizzare tale documentazione esclusivamente per la cura e difesa dei propri interessi giuridici e solo con riferimento al presente procedimento.

Luogo e data ____________________
IL DICHIARANTE
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