ISTANZA DI PARTECIPAZIONE alla procedura di gara	
(Paragrafo 12, lettera A, della Lettera di invito)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________ il _________________________________ residente in ____________________________________________ Prov. _______ CAP ________ Via/Piazza ___________________________________________________________ Tel. ________________________ , Fax. _____________________ , e-mail ____________________________________________________________________ 
in qualità di (barrare il caso che ricorre):
[ ]	professionista singolo,
[ ]	rappresentante di professionisti associati (studio associato avente la seguente denominazione “______________
___________________________________________________” Partita IVA ______________________ sede legale in ___________________________________________ prov. _______________ Via/Piazza _________________________________________ n. _______ , Tel. ________________________ , Fax. _____________________ , e-mail ___________________________________________________ ) unitamente agli associati sotto elencati che sottoscrivono TUTTI la presente istanza:
	Nome e Cognome	Qualifica professionale	Codice fiscale	
1				
2				
3				
 [ ]	legale rappresentante di (barrare il caso che ricorre):
	 società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b), D.Lgs n. 50/2016) 
	 società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. c), D.Lgs n. 50/2016)
	avente la seguente denominazione/ragione sociale “_________________________________________________
____________________________” Partita IVA _____________________________________________________, 
 consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. f), D.Lgs n. 50/2016) avente la seguente denominazione/ragione sociale “_________________________________________
______________________________________” Partita IVA ___________________________________________, 
[ ]	professionista mandatario o legale rappresentante dell’operatore mandatario del gruppo di operatori economici [raggruppamento temporaneo (art. 46, comma 1, lett. e), D.Lgs n. 50/2016), consorzio ordinario o GEIE] (barrare il caso che ricorre)
 già costituito	 non ancora costituito 
composto dai soggetti sotto elencati che, in caso di gruppo non ancora costituito, sottoscrivono TUTTI la presente istanza:
		Denominazione	Codice fiscale o partita IVA	
Mandatario			
Mandante			
Mandante			
[ ]	altro (specificare: es. prestatore di servizi di cui all’art. 46, comma 1, lett. d), D.Lgs n. 50/2016): ______
	____________________________________________________________________________________________
CHIEDE / CHIEDONO
di partecipare alla procedura negoziata di cui all’art. 36, comma 2, lettera b), del D.Lgs 18 aprile 2016 n. 50 per l’affidamento dell'incarico di supporto tecnico amministrativo al Responsabile Unico del Procedimento nell’ambito dei lavori di realizzazione di uno studentato diffuso in località “San Lorenzo” a Sassari - CUP D81F07000060009 / CIG 7547893E55/ e, a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, con consapevolezza delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA / DICHIARANO
che il soggetto concorrente è ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(indicare sopra il nome o la denominazione del concorrente, a seconda della natura giuridica dello stesso; in caso di studio associato, raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE, il nome o la denominazione di tutti i componenti)
che partecipa alla procedura nella seguente compagine
A)	IDENTIFICAZIONE DEL CONCORRENTE
A.1) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia professionista singola/o
Nome e Cognome _______________________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ________________________________________________________________
Sede legale ____________________________________________________________________________
Qualifica professionale ___________________________________________________________________
Ordine professionale di appartenenza _______________________________________________________
Numero ed anno di iscrizione all’Albo _______________________________________________________
Telefono e email ________________________________________________________________________ 	
A.2) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia costituito da professionisti associati – studio professionale
Nome e Cognome associato _______________________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ________________________________________________________________________
Sede legale ____________________________________________________________________________________
Qualifica professionale ___________________________________________________________________________
Ordine professionale di appartenenza _______________________________________________________________
Numero ed anno di iscrizione all’Albo _______________________________________________________________
Telefono e email ________________________________________________________________________________
Nome e Cognome associato _______________________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ________________________________________________________________________
Sede legale ____________________________________________________________________________________
Qualifica professionale ___________________________________________________________________________
Ordine professionale di appartenenza _______________________________________________________________
Numero ed anno di iscrizione all’Albo _______________________________________________________________
Telefono e email ________________________________________________________________________________
Nome e Cognome associato _______________________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ________________________________________________________________________
Sede legale ____________________________________________________________________________________
Qualifica professionale ___________________________________________________________________________
Ordine professionale di appartenenza _______________________________________________________________
Numero ed anno di iscrizione all’Albo _______________________________________________________________
Telefono e email ________________________________________________________________________________	
A.3) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia una società di professionisti
Denominazione _________________________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Iscrizione alla CCIAA di ___________________________________________ al n. ____________________________
dal ____________________________ per la seguente attività ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 	
A.4) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia una società di ingegneria
Denominazione _________________________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Telefono e email _________________________________ Iscrizione alla CCIAA di _____________ al n. ___________
dal ____________________________ per la seguente attività ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________	
A.5) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia un consorzio stabile di società di professionisti e società di ingegneria
Denominazione consorzio _________________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in ______________________ prov. _________ Via/Piazza ________________________________ n. ___ Telefono e email ________________________________________________________________________________
il quale concorre per il/i seguente/i consorziato/i:
Denominazione consorziato: ______________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Telefono e email ________________________________________________________________________________
Denominazione consorziato: ______________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___ Telefono e email ________________________________________________________________________________	
A.6) Da compilare nel caso in cui il concorrente sia un raggruppamento temporaneo di operatori economici, un consorzio ordinario o GEIE 
Denominazione mandatario _______________________________________________________________________
Partita IVA / Codice fiscale _________________________________________________________________________
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Telefono e email ________________________________________________________________________________ Parti del servizio che svolgerà il mandatario ai sensi dell’art. 48, comma 4, D.Lgs n. 50/2016 ____________________
_______________________________________________________________________________________________
Denominazione mandante ________________________________________________________________________
Partita IVA / Codice fiscale _________________________________________________________________________
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Parti del servizio che svolgerà il mandante ai sensi dell’art. 48, comma 4, D.Lgs n. 50/2016 _____________________
_______________________________________________________________________________________________
Denominazione mandante ________________________________________________________________________
Partita IVA / Codice fiscale _________________________________________________________________________
Sede legale in _________________________ prov. _________ Via/Piazza _____________________________ n. ___
Parti del servizio che svolgerà il mandante ai sensi dell’art. 48, comma 4, D.Lgs n. 50/2016 _____________________
______________________________________________________________________________________________
in caso di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, CONSORZIO ORDINARIO O GEIE NON ANCORA COSTITUITO 
tutti i componenti, come sopra individuati, altresì DICHIARANO
di IMPEGNARSI, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D.Lgs n. 50/2016 conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore qualificato come mandatario nella presente sezione A.6) che stipulerà il contratto in nome e per conto dei mandanti/consorziati.	
B)	INDICAZIONE PROFESSIONISTI CHE SVOLGERANNO IL SERVIZIO IN CASO DI AGGIUDICAZIONE
DICHIARA / DICHIARANO che il/i professionista/i che, in caso di aggiudicazione, eseguirà/eseguiranno personalmente il servizio è/sono:	
N.	Cognome e Nome	Qualifica professionale	Ordine professionale di appartenenza, numero e anno di iscrizione all’albo	Rapporto del professionista con il concorrente (Es: dipendente, socio attivo, ecc.)	

					
					
Il professionista, fra quelli sopra indicati, con esperienza almeno quinquennale nell’ambito delle attività di programmazione, progettazione, affidamento o esecuzione di appalti e concessioni di lavori pubblici (paragrafo 4.1- lettera D.1 Lettera di invito)  è il seguente: ____________________________________________________________
e lo stesso, nel caso in cui sia indicato più di un professionista, svolgerà le funzioni di “coordinatore” del gruppo di lavoro.
Il professionista, tra quelli sopra indicati, abilitato all’esercizio della professione da meno di cinque anni è il seguente: ______________________________________________________________________________________ 
(N.B: dichiarazione da rendere sono nel caso in cui sia presente un giovane professionista ai fini dell’attribuzione del punteggio premiante).	
C)	POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA	
DICHIARA / DICHIARANO che l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) cui è autorizzato l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura è _______________________________________________________________
(N.B: in caso di operatore plurisoggettivo deve essere indicato l’indirizzo PEC del mandatario / capogruppo)	
D)	TRATTAMENTO DATI PERSONALI
DICHIARA / DICHIARANO di essere informato/i, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, secondo le modalità e finalità di cui al Regolamento UE N.679/2016 e secondo quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003 ove compatibile con il predetto Regolamento.
 	
Luogo e data_________________________				
IL DICHIARANTE	_____________________________________________________ 
(riportare nome e cognome del dichiarante che sottoscrive) 
			
in caso di PROFESSIONISTI ASSOCIATI1
Per il professionista	____________________________________________________________		
	(riportare nome e cognome del professionista che sottoscrive)			
Per il professionista	____________________________________________________________		
	(riportare nome e cognome del professionista che sottoscrive)			
		
in caso di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, CONSORZIO ORDINARIO, GEIE NON ANCORA COSTITUITO1
Per l’operatore mandante		________________________________________________________________________
	(riportare la denominazione dell’operatore mandante e nome e cognome della persona fisica che sottoscrive)	
Per l’operatore mandante	________________________________________________________________________ (riportare la denominazione dell’operatore mandante e nome e cognome della persona fisica che sottoscrive)