DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE
(paragrafo 12.1 Lettera di invito)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL ______________________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente e compilare i campi corrispondenti)
 RAPPRESENTANTE LEGALE
 PROCURATORE, tale qualificandosi ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, in forza dell’atto di conferimento della procura allegato in copia alla presente domanda di partecipazione (indicare di seguito gli estremi dell’atto di conferimento della procura e i contenuti del potere conferito) _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________
SEDE LEGALE (indirizzo, comune, c.a.p.) _____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (indirizzo, comune, c.a.p.) __________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’APPALTO DELLA FORNITURA DI PANE FRESCO, PANE FRESCO BIO E PANE GRATTUGIATO, A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE IN APPLICAZIONE DEI CRITERI AMBIENTALI MINIMI APPROVATI CON IL D.M. AMBIENTE DEL 25/07/2011 PUBBLICATO SULLA GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA – SERIE GENERALE N. 220 DEL 21/09/2011, PER IL SERVIZIO ISTITUZIONALE DI RISTORAZIONE IN FAVORE DELLA POPOLAZIONE STUDENTESCA UNIVERSITARIA DELL’E.R.S.U. DI SASSARI. – CIG. 7646950EC1. 
A TAL FINE, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE è LA SEGUENTE (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà INDIVIDUALE e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORI INDIVIDUALI, ARTIGIANI, SOCIETÀ, SOCIETÀ COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. a), DEL D.LGS N. 50/2016,
•	CONSORZIO FRA società COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ______________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio), 
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. c), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà PLURISOGGETTIVA e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO / MANDATARIO DI  COSTITUITO  COSTITUENDO (barrare il riquadro del caso ricorrente) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“operatore economico con idoneità plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
a.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica,
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE con SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE dotato di potere di rappresentanza (art. 3, comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
oppure
b.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE priva di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE con potere di rappresentanza (art. 3, c comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
oppure
c.	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
•	MANDATARIO di  COSTITUITA  COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
 [POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)]
DICHIARA
l’indirizzo di posta elettronica certificata cui è autorizzato l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura
PEC __________________________________________________________________________________________
[EVENTUALE POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 93, COMMA 7, DEL D.LGS N. 50/2016 AL FINE DI BENEFICIARE DELLA RIDUZIONE DELL’IMPORTO DELLA GARANZIA PROVVISORIA (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti)]
□	INTENDE beneficiare della riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria, secondo quanto consentito dall’art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016, nella misura percentuale del ______ in quanto è in possesso delle certificazioni del sistema di qualità, delle certificazioni ambientali e/o degli altri requisiti prescritti al predetto art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016 di cui indica a seguire gli estremi: _________
______________________________________________________________________________________;
□	NON INTENDE beneficiare di alcuna riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria.
[POSSESSO DELL’AUTORIZZAZIONE DI CUI AL D.M. ECONOMIA E FINANZE 14 DICEMBRE 2010 (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti solo nel caso in cui l’operatore concorrente abbia sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001)]
□	DICHIARA di essere in possesso dell'autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi del provvedimento di autorizzazione: ________________________________________
□	DICHIARA che è in corso il procedimento per il rilascio dell'autorizzazione di cui al Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi della domanda indirizzata al Ministero dell'economia e delle finanze concernente il provvedimento di autorizzazione: _________________________________________________________________________
[TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI] 
DICHIARA di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE n. 679/2016 e secondo quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003 ove compatibile con il predetto Regolamento, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________	
IL DICHIARANTE
(firmato digitalmente)