DICHIARAZIONE INTEGRATIVA
(paragrafo 13.3 Lettera di invito)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ___________________ il ___/___/_______ residente in __________________________ Via/Piazza ______________________________________ n. civico _____ in qualità di (barrare la casella d’interesse): 
•	Legale rappresentante
•	Procuratore

dell’operatore economico ______________________________________ (indicare l’esatta ragione sociale), Partita IVA ____________________________________________, con sede legale in ____________________________ via/piazza _____________________________________ n. civico _____________ c.a.p. _________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi,
DICHIARA
1.	che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016 con riguardo ai quali deve essere verificata l’assenza di motivi di esclusione di cui allo stesso predetto art. 80, commi 1 e 2, del D.Lgs. n. 50/2016 sono quelli di seguito indicati con le relative generalità e posizioni:
Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice fiscale	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	

				

				

2.	che con riguardo ai soggetti sopra elencati (selezionare una delle due opzioni di interesse)
□	non sussiste il motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, lettera b-bis), del D.Lgs. n. 50/2016 ovvero condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

oppure
□	sono state pronunciate sentenze definitive di condanna o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale o sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile e precisamente:

Nome e Cognome	Ruolo tra quelli indicati all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 (amministratore, procuratore generale, direttore tecnico ecc.)	Condanne penali
(Indicare la data della condanna, gli estremi del provvedimento e l’Autorità che lo ha emesso)	

			
Tuttavia sussistono le circostanze e/o sono state poste in essere le misure di cui all’art. 80, commi 3 e 7, del D.Lgs. n. 50/2016 di seguito descritte e debitamente documentate (descrivere sinteticamente le circostanze e/o le misure adottate):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità [art. 80, comma 5, lettera c), del D.Lgs. n. 50/2016];
4.	che l'operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio, non ha fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione e non ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione [art. 80, comma 5, lettera c-bis), del D.Lgs. n. 50/2016];
5.	che con riguardo all'operatore economico non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lettera c-ter), del D.Lgs. n. 50/2016 ovvero che lo stesso (selezionare una delle due opzioni di interesse):
□	non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
oppure
□	nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto (o di concessione), ha dimostrato le seguenti carenze non gravi o non tali che possano considerarsi significative nel giudizio sulla sua integrità e affidabilità e precisamente (specificare sinteticamente l’oggetto del contratto, le circostanze e le cause dell’inadempimento, la data della violazione e come è stata stabilita tale inottemperanza, se è intervenuta la risoluzione del contratto ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili, penali, ecc., se è intervenuta una decisione giudiziaria o amministrativa - con indicazione delle date e dei riferimenti - se la violazione ha comportato l’iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
6.	che l’operatore economico non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere [art. 80, comma 5, lettera f-bis), del D.Lgs. n. 50/2016];
7.	che, con riguardo all’operatore economico, non vi è stata iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti [art. 80, comma 5, lettera f-ter), del D.Lgs. n. 50/2016]; 

Luogo e data ____________________
IL DICHIARANTE
(firmato digitalmente)