DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE
(paragrafo 13.1 Lettera di invito)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL ______________________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente e compilare i campi corrispondenti)
 RAPPRESENTANTE LEGALE
 PROCURATORE, tale qualificandosi ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, in forza dell’atto di conferimento della procura allegato in copia alla presente domanda di partecipazione (indicare di seguito gli estremi dell’atto di conferimento della procura e i contenuti del potere conferito) _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________
SEDE LEGALE (indirizzo, comune, c.a.p.) _____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (indirizzo, comune, c.a.p.) __________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA PER IL RIPRISTINO FUNZIONALE DELL'UNITÀ IMMOBILIARE DESTINATA AD ALLOGGIO PER STUDENTI UNIVERSITARI IN VIA CANOPOLO A SASSARI. CUP D84H17000800009.
A TAL FINE, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE è LA SEGUENTE (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà INDIVIDUALE e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORI INDIVIDUALI, ARTIGIANI, SOCIETÀ, SOCIETÀ COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. a), DEL D.LGS N. 50/2016,
•	CONSORZIO FRA società COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ______________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. b), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio), 
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. c), DEL D.LGS N. 50/2016 che concorre alla gara per il/i seguente/i consorziato/i:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio),
•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITà PLURISOGGETTIVA e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO / MANDATARIO DI  COSTITUITO  COSTITUENDO (barrare il riquadro del caso ricorrente) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. d), DEL D.LGS N. 50/2016 o CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. e), DEL D.LGS N. 50/2016 o GEIE DI CUI ALL’ ART. 45, COMMA 2, LETT. g), DEL D.LGS N. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“operatore economico con idoneità plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
a.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica,
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE con SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE dotato di potere di rappresentanza (art. 3, comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
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oppure
b.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE priva di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE con potere di rappresentanza (art. 3, c comma 4-quater, D.L. n. 5/2009), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
oppure
c.	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
•	MANDATARIO di  COSTITUITA  COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _____________________________________________________________
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•	MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI: _______________________________________________________________________
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•	ALTRO (specificare): ____________________________________________________________________
Che l’offerta presentata è remunerativa, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e di tutti gli obblighi inerenti i lavori oggetto dell’appalto derivanti dalle prescrizioni contenute negli atti di gara, compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione; 
b) 	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sull’esecuzione dei lavori e sulla determinazione della propria offerta;
di accettare espressamente le prescrizioni contenute nel Patto di integrità approvato con Deliberazione della Giunta Regionale della Regione autonoma della Sardegna n. 30/16 del 16/06/2015 e allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L. n. 190/2012);

di impegnarsi a mantenere l’offerta valida e vincolante per giorni 180 (centottanta) dal termine ultimo stabilito per la sua presentazione;
[AUTORIZZA/NO LA STAZIONE APPALTANTE ALL’INOLTRO DI TUTTE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA PROCEDURA MEDIANTE AREA MESSAGGI DI SARDEGNACAT E/O, IN ALTERNATIVA, MEDIANTE posta elettronica certificata (PEC) AL SEGUENTE INDIRIZZO____________________________________________________________________________________N.B: in caso di operatore plurisoggettivo deve essere indicato l’indirizzo PEC del mandatario / capogruppo]
[EVENTUALE POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 93, COMMA 7, DEL D.LGS N. 50/2016 AL FINE DI BENEFICIARE DELLA RIDUZIONE DELL’IMPORTO DELLA GARANZIA PROVVISORIA (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti)]
□	INTENDE beneficiare della riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria, secondo quanto consentito dall’art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016, nella misura percentuale del ______ in quanto è in possesso delle certificazioni del sistema di qualità, delle certificazioni ambientali e/o degli altri requisiti prescritti al predetto art. 93, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016 di cui indica a seguire gli estremi: _________
______________________________________________________________________________________;
□	NON INTENDE beneficiare di alcuna riduzione percentuale sull’importo della garanzia provvisoria.
[POSSESSO DELL’AUTORIZZAZIONE DI CUI AL D.M. ECONOMIA E FINANZE 14 DICEMBRE 2010 (barrare alternativamente uno dei riquadri sottostanti solo nel caso in cui l’operatore concorrente abbia sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001)]
□	DICHIARA di essere in possesso dell'autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi del provvedimento di autorizzazione: ________________________________________
□	DICHIARA che è in corso il procedimento per il rilascio dell'autorizzazione di cui al Decreto del Ministero dell’economia e delle finanze 14 dicembre 2010 agli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio in paesi elencati nel decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999 e nel decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 21 novembre 2001, al fine di essere ammessi a partecipare alle procedure di aggiudicazione dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. Si riportano di seguito gli estremi della domanda indirizzata al Ministero dell'economia e delle finanze concernente il provvedimento di autorizzazione: _________________________________________________________________________
[TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI] 
DICHIARA di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________	
IL DICHIARANTE
(firmato digitalmente)