All’ERSU
Sede di Sassari

PROCEDURA APERTA INFORMATIZZATA PER LA FORNITURA, IL TRASPORTO E LA SISTEMAZIONE IN OPERA DEGLI ARREDI FISSI E MOBILI DA INSTALLARE NEI LOCALI DELLA RESIDENZA UNIVERSITARIA “FONDAZIONE EX BRIGATA SASSARI”, DI PROPRIETÀ DELL’ERSU IN APPLICAZIONE DEI CRITERI AMBIENTALI MINIMI PER LA FORNITURA E IL SERVIZIO DI NOLEGGIO DI ARREDI PER INTERNI 
(D.M. 22.02.2011 PUBBLICATO NELLA G.U. N.64 DEL 19.03.2011 – SUPPLEMENTO ORDINARIO N. 74 E SUCCESSIVO D.M. 11.01.2017 PUBBLICATO NELLA G.U. N. 23 DEL 28.01.2017 E SUCCESSIVO D.M. DEL 03.07.2019 PUBBLICATO NELLA G.U. N. 167 DEL 18.07.2019).
CIG: 85797780CA - CUI  F80000880908201900003 - CUP: D86B07000150005

MODULO 4 - RICHIESTA DI SOPRALLUOGO (impresa singola)
Il sottoscritto:
		
Cognome e nome		
Nascita (luogo e data)		
Codice fiscale		
in qualità di                   (indicare la carica sociale)                dell’operatore economico:
OPERATORE ECONOMICO		
Ragione Sociale		
Natura Giuridica		
P.IVA		
PEC		
Indirizzo sede		
Tel sede/ufficio gare		
CHIEDE
di poter effettuare il sopralluogo della gara in oggetto. A tal fine comunica i seguenti soggetti che effettueranno il sopralluogo per conto della suddetta impresa:
SOGGETTO CHE EFETTUERA’ IL SOPRALLUOGO		
Cognome e nome		
Ruolo all’interno dell’operatore economico		
Nascita (luogo e data)		
Residente a (via, civico, cap, città)		
Codice fiscale		
Telefono cellulare		
Email di contatto		
Estremi del documento di riconoscimento utilizzato in sede di sopralluogo (tipologia, numero identificativo, soggetto rilascio, data scadenza)
[si allega scansione del relativo documento]		
FIRMA