DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
Il/La sottoscritto/a  ....................................................................................................................................................... nato a ............................................................................................................... il .........................................................
CF ............................................................................................................................ in qualità di :
•	Legale rappresentante;

•	Procuratore, come da procura generale/speciale in data	a rogito del notaio
....................................................................... Rep.  ......................................................................................................
dell'Impresa ..................................................................................................................................................................

con sede legale in .........................................................................................................................................................

e sede operativa in .......................................................................................................................................................

Via ................................................................................................................................................................................

PI: ..................................................................................... CF: .....................................................................................

Telefono ............................................................................. Cellulare ..........................................................................

Mail:	.........................................................................	PEC:	...................................................................................

(Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
 domicilio fiscale _______________________, codice fiscale ___________________, partita IVA __________________, (solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri) indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________________________________

CHIEDE

in relazione alla procedura in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze amministrative e penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci, di partecipare alla procedura in oggetto 
(barrare le voci che interessano)
•	come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane;

•	come RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (Art. 46, c. 2 lett. e), D.Lgs. n. 50/16) formato da:

Denominazione/ragione sociale	Codice Fiscale	Sede	Mandataria/Mandante	

				

      ☐ da costituirsi             ☐ già costituito  
OPPURE

☐ come CONSORZIO ORDINARIO (46, c. 1, lett. a), D.Lgs. n. 50/16) formato da:

Denominazione/ragione sociale	Codice Fiscale	Sede	Capofila/Consorziata	

				

OPPURE

☐ come AGGREGAZIONE D’IMPRESE ADERENTI A CONTRATTO DI RETE (art. 45 c.2, lett. f) D.Lgs. n. 50/16 ) formato da:
Denominazione/ragione sociale	Codice Fiscale	Sede	Mandataria/Mandante	

				

•	dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; in tal caso la rete concorre per il seguente operatore economico __________________________________________;

•	dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

•	dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

OPPURE

•	come G.E.I.E. (GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO – Art. 45 c. 2, lett. g) D.Lgs. n. 50/16 formato da:

Denominazione/ragione sociale	Codice Fiscale	Sede	Mandataria/Mandante	

				

OPPURE

•	come CONSORZIO STABILE di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 50/2016 e dichiara di concorrere per il seguente consorziato:
Soggetto	Codice Fiscale  	Sede Legale	P.I.	

a tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

•	(cfr. punto 6 del Disciplinare) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art.80, comma 5 lett.c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice; 
•	Per ogni soggetto di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs. n. 50/2016 i seguenti dati identificativi:
Nome	Cognome	Data e luogo di nascita	C.F.	Residenza	Carica rivestita	

						

						
-	che la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è la/il seguente: 
______________________________________________________________________________;
-	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando, nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel Disciplinare di gara e nella documentazione di gara e di impegnarsi ad eseguire la fornitura neri modi e nei termini stabiliti;
-	di mantenere valida l’offerta per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
•	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
•	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture;
•	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione delle prestazioni e di aver giudicato le stesse realizzabili ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
•	di aver effettuato il sopralluogo presso la sede della Fondazione Ex Brigata Sassari sita a Sassari in Viale Adua e di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso;
oppure
•	di NON aver effettuato il sopralluogo presso la sede della Fondazione Ex Brigata Sassari sita a Sassari in Viale Adua ma di ritenere adeguate tutte le informazioni presenti nei documenti di gara ai fini di poter presentare un’offerta adeguata; 
•	di avere esaminato tutti gli elaborati di gara, di ritenerli adeguati e realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
•	di essere consapevole che la mancata presentazione della campionatura, così come richiesto all’art. 7.3, lett.d) del Disciplinare sarà motivo di non ammissione alla gara;
•	di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
•	di essere consapevole che la mancata presentazione delle dichiarazioni e della documentazione di prova del possesso dei requisiti particolari di fornitura di cui agli Allegati A “Elenco Prove UNI; Allegato B – “Specifiche Tecniche CAM e Garanzia”; Allegato C – Dichiarazione di Omologazione, entro i termini indicati per la presentazione delle offerte, o la non corrispondenza delle prove dichiarate con quelle rilasciate, o la non conformità o validità dei documenti di prova, sarà causa di esclusione dalla gara;
•	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della fornitura, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
•	di accettare il Patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17 L. 190/2012) 
(cfr. dichiarazione n. 6 del Disciplinare);
•	in caso di affidamento dell’appalto, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136/2010 e successive modifiche ed integrazioni a pena di nullità assoluta del contratto;
•	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Società partecipate, approvato ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 165/2001 con deliberazione della Giunta della Regione Autonoma della Sardegna n. 3/7 del 31/01/2014, Allegato 1 al Piano triennale per la prevenzione della corruzione 2014/2016.  Detto Codice di comportamento è consultabile e scaricabile dal sito internet https://www.regione.sardegna.it/documenti/1_274_20140204093040.pdf e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
•	di essere consapevole che la mancata tempestiva stipulazione del contratto e il tardivo avvio dell’esecuzione imputabile all’operatore economico aggiudicatario, costituiscono causa di esclusione dell’operatore dalla procedura o di risoluzione del contratto per inadempimento che viene senza indugio dichiarato dalla Stazione appaltante ed opera di diritto (art.2, comma 1 legge 120/2020);
•	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nelle prestazioni, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione della fornitura;
•	che accetterà la consegna della fornitura sotto le riserve di legge, nelle ore della stipula del contratto, fermo restando quanto stabilito all’art.32, comma 8, del D.Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. e si impegna alla consegna degli arredi oggetto della presente gara entro i termini indicati nell’offerta tecnica;

•	che l’indirizzo PEC e/o mail indicati nel DGUE sono idonei per l’invio per l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 s.m.i. (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medesimo decreto;
-	che i dati delle posizioni contributive sono:
Dati INAIL 
Codice Ditta _________________________________
PAT Sede legale Impresa _______________________
Dati INPS 
Matricola azienda ____________________________
Codice Sede Inps _____________________________
-	per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all’art.1, comma 9, lett.e) della legge 190/2012:
•	che non sussistono relazioni di parentela o affinità tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell’impresa e i dirigenti e i dipendenti dell’Amministrazione Aggiudicatrice;
oppure
•	che sussistono relazioni di parentela o affinità tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell’impresa e i dirigenti e i dipendenti dell’Amministrazione Aggiudicatrice: _________________
(n.b. in quest’ultimo caso indicare nella presente dichiarazione i nominativi dei soggetti con relazioni di parentela o affinità e relativa tipologia)
(nel caso di concorrenti stabiliti in altri stati aderenti all'Unione europea)
•	di possedere i requisiti d'ordine speciale previsti dal D.P.R. n. 207/2010 s.m.i. accertati, ai sensi dell'ar 62 dello stesso decreto e dell’art. 90 comma 8 del D.lgs. n. 50/2016, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;
•	di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge e i seguenti dati: domicilio fiscale ………………………………………..………; codice fiscale ……………………………………….………, partita IVA ……………………………………….indirizzo PEC…………………………………. 
oppure, 
•	solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica …………………………..……… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016;
•	che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001;
oppure
•	che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
•	essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della gara regolata dal presente disciplinare e delle attività ad essa correlate e conseguenti, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE);
•	ai fini dell’applicazione delle riduzioni di cui all’art. 93, comma 7 del D.lgs. n. 50/2016  s.m.i.  sull’importo della garanzia provvisoria di essere in possesso dei seguenti requisiti
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………;
•	la non sussistenza di una delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto a contrarre previste dall’art.67 del D.Lgs 159/2011;
•	autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
•	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale.
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ________________________________________________rilasciati dal Tribunale di  ________________________________nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

Data ........................................

FIRMATO DIGITALMENTE